PRESSURE ULCERS: ELECTING THE TREATMENT PRODUCT
ÚLCERAS POR PRESIÓN: ELECCIÓN DEL PRODUCTO DE
TRATAMIENTO
AUTORES: Bruno Cunha
Resumo
Os materiais de penso com acção terapêutica foram amplamente estudados e
oferecem numerosas vantagens em relação a material largamente disponível e com
longa tradição de uso. Um maior conhecimento do seu modo de actuação permitirá
uma melhoria dos cuidados prestados ao utente com úlceras de pressão.
Palavras-Chave: úlceras de pressão, tratamento, penso ideal, material de
penso
Introdução
Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão
ou de uma combinação entre esta e forças de deslizamento (EPUAP, 2009). Nas
últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos
associados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi
estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à
cicatrização (Duque, 2009). A revolução nos métodos de tratamento de feridas
deu-se em 1962, quando George Winter definiu a terapia de cicatrização em
ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e
com o menor número de intercorrências (Rocha, 2006; Gouveia, 2008). A evidência
dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a
reepitelização levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos (EWMA,
2004).
Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era, uma película de poliuretano, e a
partir daí a tecnologia não pára de nos surpreender (Elias, 2009).
1. Avaliação do estado da úlcera
de pressão
A avaliação da úlcera de pressão, é de extrema importância para os
profissionais de saúde, pois permite avaliar o estado inicial da ferida que irá
iniciar tratamento, bem como o sucesso ou insucesso do mesmo (Gouveia, 2009).
As respostas ao tratamento que necessita, encontram-se através de uma
avaliação cuidadosa relativamente à sua localização, forma, dimensões,
profundidade, tipos de tecidos presentes (epitelização, granulação, desvitalizado,
necrosado), qualidade e quantidade de exsudado, a situação da região
perilesional, dor manifestada pelo doente e o estado microbiano. Porém, as suas
necessidades mudam à medida que progride ou se deteriora (Morison, 2004). A
classificação das úlceras de pressão tem acompanhado a própria interpretação do
seu mecanismo de desenvolvimento. Em 1975, Shea propôs pela primeira vez uma
classificação por graus.
Foram realizadas várias modificações, até que em 1989, foi aceite a
definição da NPUAP para os graus (Ferreira, 2007). Em 2009, numa colaboração
entre a EPUAP e a NPUA, passaram a ser classificadas em categorias (Quadro 1).
2. Selecção do Penso ideal
Tendo por base o princípio da terapia em ambiente húmido, Turner (1982)
enumerou 7 princípios para o penso ideal, aos quais hoje em dia obedecem a
maioria, dos pensos disponíveis: proporcionar um meio húmido, remover o excesso
de exsudado, permitir as trocas gasosas, manter a temperatura ideal, ser
impermeável às bactérias, estar livre de partículas/ contaminantes tóxicos e
permitir remoção sem trauma (Figura 1). Fundamentalmente, os que mais se
aproximam deste cenário ideal são aqueles que funcionam como penso primário e
secundário, simultaneamente (Gouveia, 2008). Na actualidade, podemos juntar mais
alguns critérios como, por exemplo, custo-efectividade (Rocha, 2006).
Proporcionar um meio húmido
A humidade promove a migração celular e ajuda ao desmembrar da ferida por
meio da autólise (Dealey, 1999). Contrariamente ao que era convencional, manter
a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004). As células
epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido,
ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso
(Morison, 2004). Todo o tipo de material que promova a terapia em ambiente
húmido é também um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico
que, ocorre de forma natural no nosso organismo (Madeira, 2007).
Remover o excesso de exsudado
O excesso de exsudado bloqueia a proliferação celular e a angiogénese, leva
ao aprisionamento dos factores de crescimento e contém quantidades excessivas
de metaloproteinases da matriz (MMPs). Estas são capazes de destruir proteínas
essenciais da matriz extracelular e a sua actividade excessiva, ou mal
distribuída, tem efeitos deletérios na cicatrização (EWMA, 2004).
Quando o exsudado se descontrola, vai saturar a zona perilesional,
provocando maceração. Tal pode atrasar a evolução da ferida, bem como aumentar
o seu tamanho. Daí a necessidade de manter um equilíbrio entre o exsudado e o
penso, que respeite o processo de cicatrização e a pele perilesional (Duque,
2009).
Permitir as trocas gasosas
Os pensos devem ter a capacidade de efectuar trocas gasosas com o exterior,
nomeadamente de vapor de água e oxigénio. As necessidades do fornecimento de
oxigénio variam consoante a fase de cicatrização (Sub-Grupo Hospitalar
Capuchos/Desterro, |SD|). Uma área de baixa tensão de oxigénio na superfície da
ferida pode estimular a proliferação dos fibroblastos e a síntese de alguns
factores de crescimento, contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a um atraso
na migração das margens (EWMA, 2004).
Manter a temperatura ideal
Uma temperatura ideal de 37º promove a macrofagositose e a actividade
mitótica durante a granulação e epitelização (Duque, 2009). O uso de material
que não proporcione isolamento térmico (por exemplo, gaze) provoca redução da
temperatura tecidular causando efeitos fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia,
mobilidade leucócitária diminuída) que, contribuem para a interrupção da
cicatrização (Santos, 2008).
Não se deve remover o penso deixando a ferida exposta por longos períodos,
bem como limpar a ferida com produtos frios. A hipotermia tecidular conduz à
diminuição da mitogénese e da actividade fagocitária, uma vez que pode levar
até 40 minutos, para que uma ferida recupere a temperatura inicial, e cerca de
3 horas para que a actividade celular normalize (Morison, 2004; Sub-Grupo
Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|).
Impermeável às bactérias
Os pensos devem impedir tanto a penetração de bactérias através da ferida
como a libertação das baterias da ferida que conduzem a infecções cruzadas
(Dealey, 1999). Um estudo, de Lawrence, demonstrou que os pensos de gaze não
oferecem uma barreira a bactérias, dado que estas podem passar até 64 camadas
de gaze seca. Quando molhada ainda é menos efectiva (Santos, 2008).
Estar livre de partículas e
contaminantes tóxicos
As partículas e contaminantes tóxicos são responsáveis pelo reaparecimento
ou prolongamento da resposta inflamatória e lesam a microcirculação. Pelo que,
não devemos utilizar, por exemplo, algodão, hipoclorito de sódio ou
iodopovidona (Duque, 2009). As soluções de hipoclorito de sódio são tóxicas
para os fibroblastos, glóbulos brancos e células endoteliais, dificultam e
interrompem a microcirculação (Morison, 2004). A iodopovidona é pouco eficaz na
forma de solução (é inactivada na presença de matéria orgânica, mantém-se à
superfície enquanto que os agentes causadores da infecção estão nas camadas
profundas da ferida), podendo ser utilizada apenas em formulações que permita a
sua libertação lenta, para conseguir uma redução da carga microbiana sem
destruir os fibroblastos e danificar a microcirculação (Pina, 1999).
Permitir remoção sem trauma
Os cordões capilares muitas vezes penetram no penso e o exsudado seco adere
ao mesmo e ao retirá-lo é provocado desbridamento mecânico que, está
desaconselhado pela não selectividade e por ser extremamente doloroso (Duque,
2009; Madeira, 2007).
Custo – efectividade
Os pensos devem permitir optimizar a cicatrização do leito das feridas, em
tempo útil, com recurso a menos meios quer humanos quer materiais. Não se pode
comparar o preço unitário de uma gaze com um penso de terapia avançada, porque
este último proporciona ao doente uma cicatrização mais rápida com menos
desconforto, dor, odor e deslocações para tratamentos (Santos, 2008).
3. Opções terapêuticas
O material de penso é frequentemente classificado em grupos. Por exemplo:
absorventes, desbridantes, hemostáticos, impreganados, promotores de
cicatrização e filmes (Rocha, 2006). Contudo, face aos actuais conhecimentos
parece prematuro propor uma classificação, dado que, os diferentes materiais
podem exibir mais que uma função (Elias, 2009).
Alginatos
Os alginatos derivam das algas castanhas e as suas fibras são sais de
cálcio do ácido algínico (Rocha, 2006). Absorvem o exsudado por capilaridade,
podendo absorver um volume de líquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste
processo ocorre a troca de ião sódio do exsudado por ião cálcio do penso,
formando-se um gel hidrófilo que, para além de absorver exsudado, mantém a
humidade no leito da ferida promovendo assim o desbridamento autolítico do
tecido inviável, a granulação e o alívio da dor devido à acção humectante nas terminações
nervosas (Elias, 2009). Permitem as trocas gasosas e têm ainda propriedades
hemostáticas devido à presença de cálcio (Elias, 2004).
Estão indicados em feridas altamente exsudativas. Não podem ser utilizados
em feridas com pouco exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida (Elias,
2009). Devem ser colocados somente no leito da ferida, de forma evitar a
maceração da pele circundante (Rocha, 2006).
Para a fixação requerem a aplicação de um penso secundário. Em feridas
planas a opção deverá ser um penso que mantenha o equilíbrio da humidade
evitando o deslizar do penso primário, por exemplo, uma espuma ou película
transparente. Nas cavitárias, a opção poderá ser uma película transparente, um
hidrocolóide ou até mesmo uma espuma (Elias, 2009).
Carvão Activado
Os apósitos de carvão activado são constituídos por uma membrana não
aderente, permeável, que envolve uma camada central impregnada com carvão
activado. Este tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do
intenso odor produzido pelo metabolismo de bactérias anaeróbias. São
permeáveis, mantêm o leito da ferida húmido e não devem ser cortados sob o
perigo de levar à descoloração dos tecidos, o que impedirá uma avaliação
correcta da ferida e a avaliação de possíveis reacções de sensibilidade (Elias,
2004 e 2009).
Não devem ser colocados em feridas secas e deve ter-se o cuidado de
perceber se há referência a dor local, muitas vezes relacionada com a adesão do
penso ao leito da ferida (Elias, 2009). Requerem um penso secundário, sendo que
a conjugação com um material que retenha a humidade e a afaste do carvão, vai
melhorar o seu desempenho (Rocha, 2006).
Colagenase
A colagenase é um produto existente na forma de pomada que, contém
colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca. É um
agente desbridante enzimático que se liga ao colagénio. Na sua activação é
essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da própria ferida. Quando
aplicada, é absorvida de forma a chegar ao tecido viável no fundo do leito da
ferida, quebrando as fibras de colagénio que prendem o tecido necrótico à base
da ferida (Elias, 2009).Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos
em fibrina. Como conduz à activação da fase inflamatória, o que leva a um
aumento da produção de exsudado, a pele circundante deve ser cuidadosamente
vigiada. De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se um
material que mantenha um ambiente húmido (por exemplo, hidrocolóide), tendo em
conta que iodo, prata ou zinco inactivam a colagenase (Rocha, 2006; Elias,
2009).
Colagénio
O colagénio pode ser aplicado em todos os tipos de feridas crónicas sem
tecidos necrosados e em que se observa uma fase inflamatória muito prolongada
no tempo (Elias, 2009). Liga-se e inactiva as MMPs que, produzidas em excesso
degradam as fibras de colagénio, impedindo desse modo a cicatrização. Para além
disso, liga-se e protege os factores de crescimento (Rocha, 2006).
Sendo biodegradável, não é necessário remover os resíduos da aplicação
anterior aquando das trocas de penso. Deve ser coberto por um penso secundário
de baixa aderência (Elias, 2009).
Espumas
As espumas são constituídas, geralmente, por três camadas: uma externa,
hidrofóbica de poliuretano ou poliéster (confere capacidade de efectuar trocas
gasosas, mas não permite a passagem de fluidos e bactérias); uma camada
intermédia de poliuretano, poliéster, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato
(com função de absorver o exsudado) e uma camada que entra em contacto com o
leito da ferida, hidrofílica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano,
pectina, gelatina ou propileno (permite remoção sem trauma). Mantêm o leito da
ferida húmido criando as condições essenciais para que ocorra o processo de
granulação. Têm muitas formas de apresentação sendo os pensos com rebordo
adesivo, sem rebordo adesivo e as apresentações cavitárias, as mais
generalizadas. Existem alguns autores que dividem as espumas em hidrocelulares
e hidropolímeros (Elias, 2004 e 2009).
Apresentam uma capacidade de absorção de exsudado em quantidade moderada ou
elevada, tendo como vantagens a sua capacidade de conter o exsudado (não deixam
repassar para o leito da ferida o exsudado que foi absorvido, prevenindo a
maceração dos tecidos adjacentes) e o facto de não deixarem resíduos (importante
na presença de feridas em granulação). Podem ser utilizadas como penso primário
ou secundário. Na utilização para preenchimento de cavidades, não devem ficar
justas aos bordos, dado que com a absorção há possibilidade de aumento de
tamanho e consequente pressão excessiva, o que pode danificar os tecidos
neo-formados (Elias, 2009).
Hidrocolóides
Apresentam-se sob a forma de pensos ou pastas e são constituídos por uma
mistura de gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As apresentações em pensos
têm uma película externa impermeável de poliuretano (confere a capacidade de
efectuar trocas gasosas e de não permitir a passagem de fluidos e bactérias) e
as pastas têm um suporte base de poliéster, goma ou excipientes gordos. A
carboximetilcelulose confere ao penso capacidade moderada de absorção de
exsudado e forma um gel que mantém o leito da ferida húmido, desencadeia
mecanismos de desbridamento autolítico, intervém na granulação e diminui a
sensação de dor local (Elias, 2004 e 2009).
São utilizados em feridas com tecido de granulação ou epitelização que,
apresentem moderado ou pouco exsudado e como penso secundário de outros
(hidrogel, colagenase). Não se recomenda a utilização em feridas muito
exsudativas e em feridas infectadas, em particular por bactérias anaeróbias
(Elias, 2009).
A sua remoção pode causar traumatismo na pele circundante friável, existem
relatos de hipergranulação quando existe um uso prolongado e o gel que se forma
tem uma coloração amarelada e um cheiro desagradável(Elias, 2009).
Hidrofibras
As hidrofibras são constituídas por carboximetilcelulose sódica com um
baixo grau de carboximetilação que as torna pouco solúveis, mas com uma elevada
capacidade de absorção. A absorção do exsudado, ocorre verticalmente e sem
expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes, transformando
lentamente o penso em gel que, mantém o leito da ferida húmido. Promovem o
desbridamento autolítico e a granulação, diminuem a sensação de dor local, são
permeáveis e têm a capacidade de absorver exsudado até um máximo de trinta
vezes o seu peso (Elias, 2004 e 2009).
Estão indicadas em feridas muito exsudativas e a sua capacidade de remoção
com relativa ausência de dor é uma vantagem. Como forma um gel coeso, torna
mais fácil a sua remoção na totalidade e de forma íntegra. Não devem ser
utilizadas em feridas com reduzida produção de exsudado e à semelhança dos
alginatos requerem um penso secundário para a fixação (Elias, 2009).
Hidrogeles
Os hidrogeles existem comercializados sob duas formas de apresentação: gel
amorfo e apósito (Rocha, 2006). O gel é composto essencialmente à base de água
(70 a 96%), contendo ainda propilenoglicol, pectina e carboximetilcelulose ou
alginato (Duque, 2009). Promovem a hidratação dos tecidos secos por cedência de
água, cuja libertação é regulada pelos restantes constituintes. O elevado teor
de água no leito da ferida, estimula a migração e produção de enzimas
proteolíticas que ajudam no processo de desbridamento autolítico do tecido
necrosado/ desvitalizado. O ambiente húmido também estimula a angiogénese e a
granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor
local (Elias, 2009).
Deve ter associado um penso que permita as trocas gasosas, seja impermeável
às bactérias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporação. As
opções mais adequadas são as películas transparentes e os hidrocolóides. A sua
utilização em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode
levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias, 2009).
Iodo
O iodo é um elemento não metálico que, pode ser usado em feridas
infectadas, desde que incluído em formas galénicas que permitam a sua
libertação constante e em níveis terapêuticos. Tem propriedades bactericidas,
tendo sido comprovada contra bactérias, fungos, protozoários, vírus e alguns
esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matéria orgânica presente no
leito da ferida e se a sua concentração na ferida for muito elevada torna-se
tóxico para os fibroblastos, atrasando a cicatrização.
Existem dois tipos de pensos que libertam iodo de forma controlada e
contínua. Um constituído por uma rede de cadexómero que liberta iodo lentamente
após absorver água ou exsudado (existe na forma de pasta e de grânulos) e que
está indicado para feridas infectadas com exsudado. Outro constituído por uma
compressa de viscose impregnada por polietilenoglicol que, liberta o iodo para
o leito da ferida e está indicado para feridas infectadas pouco exsudativas. A
grande diferença é que o primeiro penso liberta o iodo de uma forma sustentada
ao longo do tempo, enquanto o segundo utiliza o iodo de uma forma muito rápida
(Elias, 2004 e 2009).
Necessita de um penso secundário que, não deixe resíduos no leito da
ferida. Não deve ser utilizado em caso de sensibilidade ao produto, feridas
profundas e distúrbios renais ou da tiróide (Elias, 2009).
Películas transparentes
As películas transparentes, também conhecidas por filmes, são constituídas
por uma fina camada de poliuretano. São produtos barreira que permitem as
trocas gasosas e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a
pele. Estão indicadas para a protecção da pele macerada, sendo que também podem
ser utilizadas como penso secundário de hidrogel, hidrofibras, entre outros.
Como são impermeáveis permitem a prestação de cuidados de higiene completos
(Elias, 2009).
Poliacrilato
O penso de poliacrilato é constituído por uma camada exterior de fibra
sintética e uma camada interna constituída por duas camadas de celulose que
envolvem grânulos de poliacrilato saturados com solução de ringer. A camada que
entra em contacto com o leito da ferida não permite a adesão aos tecidos e é
permeável ao exsudado e à solução de ringer. A camada que não entra em
contacto, é hidrófoba e tem como função conservar a humidade e não permitir a
passagem de fluidos para o exterior. Os grânulos de poliacrilato hidratam o
leito da ferida por cedência de solução de ringer e a celulose tem alguma
capacidade de retenção de exsudado (Elias, 2009).
Está indicado no desbridamento (autolítico) de tecidos necrosados secos.
Não deve ser cortado e aquando da sua aplicação deve observar-se que fica no
interior das margens, uma vez que pode provocar maceração dos seus bordos.
Assim, necessita de um penso secundário que o mantenha seguro e previna a sua
deslocação (Elias, 2009).
Prata
A prata, em soluções concentradas de ácidos, origina sais iónicos com
propriedades antimicrobianas. Tem um largo espectro de acção, sendo activa
contra bactérias, fungos e alguns vírus. Os pensos contendo prata estão assim
indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mercado várias apresentações
que combinam diversos produtos com prata iónica, como por exemplo carvão
activado, hidrofibras, alginatos ou espumas (Elias, 2004 e 2009).
Na selecção do penso deverá ter-se em conta aspectos específicos da ferida17. Por exemplo, os
pensos contendo prata e carvão activado combinam o poder adsorvente do carvão
com o poder antimicrobiano da prata. Os pensos de prata com hidrofibras,
alginatos ou espumas associam a capacidade de absorção à acção antimicrobiana
(Elias, 2009).
Existem também apresentações com prata metálica. Os nanocristalinos são
constituídos por camadas alternadas de rayon/poliéster e de polietileno com
nanocristais de prata metálica, permitindo a rápida libertação desta (Elias,
2004).
Se ao fim de duas semanas de utilização não se observarem melhorias
significativas na evolução da ferida deve suspender-se a aplicação e fazer uma
reavaliação do doente. Se a evolução for favorável, também não está indicada
uma utilização demasiado prolongada, uma vez que se o número de iões de prata
for muito superior ao número de bactérias, poderá afectar fibroblastos e
células epiteliais (Pina, 2006).
Conclusão
A abundância de material de penso com acção terapêutica torna muito complexa
a selecção deste material e gera muita confusão (Elias, 2009). Contudo, com
conhecimentos provenientes de várias áreas do saber, diferenciadas e
complementares, será possível suprimir algumas lacunas que verificamos na nossa
praxis diária.
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